BMC Medicine Band 20, Artikelnummer: 287 (2022) Diesen Artikel zitierenEs besteht ein erneutes Interesse an der Rolle von Ernährungstherapien zur Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS), wobei die Ernährung für die Patienten ganz oben auf der Tagesordnung steht.Derzeit konzentriert sich das Interesse auf die Anwendung der traditionellen Ernährungsberatung (TDA), einer glutenfreien Ernährung (GFD) und der Low-FODMAP-Diät (LFD).In Sheffield, Vereinigtes Königreich, wurde ein Konsenstreffen abgehalten, um die Rolle dieser Ernährungstherapien bei Reizdarmsyndrom zu bewerten.Der Nachweis für TDA stammt aus Fall-Kontroll-Studien und klinischer Erfahrung.Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) haben den Nutzen von löslichen Ballaststoffen bei Reizdarmsyndrom gezeigt.Keine Studie hat TDA im Vergleich zu einer gewöhnlichen oder Scheindiät bewertet.Es gab eine Reihe von RCTs, die die Wirksamkeit einer GFD bei kurzfristiger Nachsorge mit fehlenden Langzeitergebnissen demonstrierten.Während Gluten zur Entstehung von Symptomen bei Reizdarmsyndrom führen kann, können auch andere Bestandteile von Weizen eine wichtige Rolle spielen, wobei in jüngster Zeit Interesse an der Rolle von Fruktanen, Weizenkeim-Agglutininen sowie Alpha-Amylase-Trypsin-Inhibitoren besteht.Es gibt gute Beweise für die Verwendung eines LFD bei der kurzfristigen Nachsorge, wobei neue Beweise seine Wirksamkeit bei der langfristigen Nachsorge belegen.Es gibt Überschneidungen zwischen der LFD und der GFD, wobei IBS-Patienten im Rahmen ihrer LFD selbst eine Gluten- oder Weizenreduktion einleiten.Derzeit gibt es keinen Beweis dafür, dass eine Diät gegenüber einer anderen überlegen ist, obwohl TDA für die Patienten akzeptabler ist.In Anbetracht dieser Evidenz empfiehlt unsere Konsensusgruppe, dass Ernährungstherapien für IBS von Ernährungsberatern angeboten werden sollten, die zuerst diätetische Auslöser bewerten und dann die Intervention entsprechend der Wahl des Patienten anpassen.Angesichts des Mangels an diätetischen Diensten können neuartige Ansätze wie der Einsatz von Gruppenkliniken und Online-Webinaren die Kapazität und Zugänglichkeit für Patienten maximieren.Weitere Forschung ist auch erforderlich, um die Wirksamkeit von Ernährungstherapien im Vergleich zu anderen Managementstrategien zu bewerten, die zur Behandlung von IBS verfügbar sind.Das Reizdarmsyndrom (IBS) ist eine häufige Störung der Darm-Hirn-Interaktion mit einer berichteten globalen Prävalenz von etwa 4 % nach den Rom-IV-Kriterien [1].Die Belastung der Patienten durch Reizdarmsyndrom ist beträchtlich und die Kosten für die Gesundheitssysteme und die Gesellschaft sind beträchtlich, was den Bedarf an wirksamen Interventionen antreibt [2].Obwohl es viele pharmakologische Optionen für die Behandlung von IBS gibt, bleibt die diätetische Behandlung für die Mehrheit der Patienten ganz oben auf der Tagesordnung [3].Eine kürzlich durchgeführte Studie hat hervorgehoben, dass die am meisten bevorzugte Behandlung für Personen mit Reizdarmsyndrom eine Ernährungstherapie (48 %) war, gefolgt von Pharmakotherapie (29 %) und Psychotherapie (22 %) [4].Darüber hinaus berichten 63 bis 84 % der Menschen mit Reizdarmsyndrom von Symptomen im Zusammenhang mit dem Verzehr bestimmter Lebensmittel, wobei eine größere Anzahl von Nahrungsmittelauslösern von Personen mit schwererem Reizdarmsyndrom identifiziert wurde [5, 6].Die Forschung zu Ernährungstherapien bei Reizdarmsyndrom konzentrierte sich auf die traditionelle Ernährungsberatung (TDA), eine glutenfreie Ernährung (GFD) und die Low-FODMAP-Diät (LFD).Aktuelle Richtlinien unterscheiden sich weltweit in Bezug auf Empfehlungen zur Durchführung von Ernährungstherapien bei IBS.Britische Richtlinien, die die Verwendung von TDA gefolgt von der LFD für das diätetische Management von IBS vorschlagen, während amerikanische und kanadische Richtlinien die Verwendung von LFD vorschlagen, ohne TDA zu erwähnen [7,8,9,10].Darüber hinaus empfehlen keine Leitlinien die Verwendung einer GFD aufgrund unzureichender Evidenz.Seit der Konzeption dieser Leitlinien wurden jedoch weitere Forschungsergebnisse veröffentlicht, und das Ziel unseres Konsensustreffens im Vereinigten Königreich war es daher, einen sinnvollen Rahmen für die diätetische Praxis im Vereinigten Königreich in Bezug auf das IBS-Management bereitzustellen.Im Juni 2021 fand in Sheffield, Vereinigtes Königreich (UK), ein Konsenstreffen zwischen Gastroenterologen und Ernährungsberatern mit einem speziellen Interesse an IBS statt. PubMed wurde durchsucht, um relevante Studien zu diätetischen Therapien bei IBS zu identifizieren, wobei die MeSH-Begriffe diet, diätetische Therapien, Reizdarmsyndrom, FODMAP-arm, glutenfrei und traditionelle Ernährung, um relevante Artikel zu identifizieren.Vorhandene Literatur wurde gesichtet.Im Anschluss an das Treffen wurde die Literatur erneut überprüft, um Aktualisierungen bis März 2022 zu bewerten, wobei ein Konsens über die aktuelle Evidenz für diätetische Therapien bei IBS erzielt wurde.TDA für Patienten mit IBS besteht aus Ernährungs- und Lebensstilmanagement [7].Dies umfasst praktische Maßnahmen wie die Reduzierung des Alkoholkonsums, die Reduzierung der Koffeinaufnahme, die Vermeidung von stark gewürzten Speisen, die Reduzierung der Fettaufnahme und die Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme sowie die Änderung der Ballaststoffzufuhr [7].TDA reduziert diätetische Auslöser für Menschen mit IBS, einschließlich einiger, die kein FODMAP enthalten, was eine wichtige Überlegung ist.Mit Ausnahme von Ballaststoffen stützt sich die Evidenzbasis für die Empfehlung dieser Ernährungsumstellung eher auf Fall-Kontroll-Studien und klinische Erfahrungen als auf robuste randomisierte kontrollierte Studien (RCTs).Obwohl RCTs den Nutzen von Ballaststoffen bei Reizdarmsyndrom gezeigt haben, scheint dieser auf lösliche Ballaststoffe wie Ispaghula beschränkt zu sein und nicht auf unlösliche Ballaststoffe wie Weizenkleie [8].Bisher gab es keine RCTs, die die Wirksamkeit von TDA im Vergleich zu einer gewöhnlichen Diät oder einer Scheindiät bewerteten.In den letzten zehn Jahren hat die Verwendung einer GFD außerhalb des Kontexts der Zöliakie (CD) exponentiell zugenommen [11].Die Prävalenz der selbstberichteten Weizenempfindlichkeit wird weltweit mit etwa 10 % angegeben [12].Weizen scheint ein wichtiger Auslöser für Symptome bei Patienten mit Reizdarmsyndrom zu sein, was zwischen 23 und 49 % der Personen berichtet [5, 13, 14, 15].Vor diesem Hintergrund wurde die Rolle einer GFD bei IBS untersucht.Es gab eine Reihe von RCTs, die ihre Wirksamkeit demonstrierten, wobei die wichtigsten Studien in Tabelle 1 aufgeführt sind. Die Mehrheit der RCTs, die die GFD bei IBS untersuchten, haben ihre Wirksamkeit bei einer kurzfristigen Nachbeobachtung zwischen 4 und 6 Wochen gezeigt [16,17, 18,19,20].Es ist erwähnenswert, dass eine Studie von Biesiekierski et al.zeigte keine dosisabhängigen Wirkungen von Gluten, nachdem Personen auf ein LFD gelegt wurden [21].Dies könnte jedoch auf das Studiendesign zurückzuführen sein, bei dem Personen eine antizipierende Nocebo-Reaktion auf die Intervention zeigten.Es gibt auch nicht-randomisierte Studien, die ebenfalls die Wirksamkeit der GFD belegen.Eine prospektive Studie an 41 Patienten mit IBS-D zeigte, dass 71 % ein klinisches Ansprechen aufwiesen, definiert als Abfall des IBS Symptom Severity Score [IBS-SSS] von ≥ 50 Punkten, 6 Wochen nach Implementierung einer GFD [22].Interessanterweise planten 72 % der Personen mit klinischem Ansprechen, die Diät langfristig fortzusetzen, wobei Symptomreduktion, anthropometrische und biochemische Merkmale (Body-Mass-Index, Hämoglobin, Ferritin, Folsäure, Vitamin B12 und Albumin) nach 18 Monaten beibehalten werden [ 22].Dennoch fehlen noch Daten, die die langfristige Wirksamkeit einer GFD bei Reizdarmsyndrom belegen, und es bedarf weiterer Forschung.In Bezug auf die Prädiktoren für das Ansprechen auf eine GFD zeigte eine prospektive Studie mit 50 Patienten mit IBS, dass Personen mit Antigliadin-IgG und -IgA weniger Durchfall berichteten als Personen ohne Antikörper (p = 0,03), wobei der IBS-Symptomfragebogen von Birmingham verwendet wurde [24].Während dies deutlich machte, dass Antigliadin-Antikörper möglicherweise als Prädiktor für das Ansprechen auf eine GFD bei IBS verwendet werden könnten, war die Prävalenz der Antigliadin-Antikörper-Positivität in der Studie 50 %, deutlich höher als die 21 %, die in der Validierungskohorte berichtet wurden [24].Weitere Studien sind erforderlich, um zu beurteilen, ob Antigliadin-Antikörper ein potenzieller Biomarker für die Vorhersage des Ansprechens auf eine GFD bei IBS sind.Interessanterweise hatten in dieser Studie Personen mit einer gewissen Glutenexposition auf der GFD immer noch eine klinische Reaktion [24].Ähnliche Verbesserungen der gesamten GI-Symptome wurden bei Personen mit strikter Compliance und minimalen Überschreitungen der GFD beobachtet (Z-Unterschied – 3,5 minimale Überschreitung (p < 0,001) vs – 3,2 (p = 0,001) strikte Compliance bei IBS AGA positiv) [24].Dies deutet darauf hin, dass Personen mit IBS möglicherweise nicht die strenge GFD befolgen müssen, die zur Behandlung von Patienten mit Zöliakie verwendet wird.Die Schwelle der Glutenreduktion für Patienten mit Reizdarmsyndrom, um einen Symptomvorteil zu erzielen, ist noch unklar.Dies wird durch eine kürzlich durchgeführte RCT unterstützt, die zeigte, dass 58 % der Personen auf einer GFD, bei der möglicherweise ein gewisses Maß an Kreuzkontamination aufgetreten war, immer noch ein klinisches Ansprechen zeigten, definiert als eine Verringerung des IBS-SSS um ≥ 50 Punkte [20 ].Die durchschnittliche Nahrungsaufnahme von Fruktanen im Vereinigten Königreich wurde mit 4,0 g täglich angegeben [25].Obwohl Weizen relativ geringe Mengen an Fruktanen enthält, hat die hohe Häufigkeit des Brotverzehrs dazu geführt, dass Weizen in Großbritannien einen wesentlichen Beitrag zum Fruktankonsum leistet, wobei 66 % der täglichen Fruktanaufnahme aus Weizen stammt [25, 26].Daher ist es wahrscheinlich, dass viele Personen, die eine GFD annehmen, ihre Fruktanaufnahme erheblich reduzieren [27].Obwohl die Vorteile einer GFD bei Reizdarmsyndrom nachgewiesen wurden, wurde postuliert, dass dies eher auf eine Verringerung der Fructane (FODMAPs) als auf Gluten zurückzuführen ist.Dies wird durch eine doppelblinde Crossover-Challenge bei 59 Personen unterstützt, die sich selbst eine GFD verabreichten und die nach dem Zufallsprinzip Diäten mit Gluten, Fruktanen oder Placebo zugeteilt wurden [28].Diese Studie zeigte signifikant höhere GSRS-Werte (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) für Personen, die Fruktane statt Gluten konsumierten (p = 0,049) [28].Darüber hinaus zeigte eine kürzlich durchgeführte doppelblinde Placebo-RCT bei 110 Patienten mit IBS, dass der Verzehr von FODMAPs zu einem leichten Anstieg des IBS-SSS im Vergleich zum Verzehr von Gluten führte (240 vs. 208, p = 0,013) [29].Eine kürzlich durchgeführte Studie bei Patienten mit Reizdarmsyndrom zeigte jedoch keine Korrelation von GI-Symptomen mit der Fruktanaufnahme [30].Während die Einnahme von Fructan als Schlüsselkomponente von Weizen bei der Symptomerzeugung untersucht wurde, können mehrere andere Komponenten auch Symptome bei IBS auslösen.Gluten selbst kann Symptome auslösen, wobei eine glutenhaltige Ernährung einen Zusammenhang mit einer höheren Dünndarmpermeabilität sowie einer Abnahme der Expression von Tight-Junction-Proteinen zeigt [17, 31].Darüber hinaus können auch mehrere andere Bestandteile des Weizens eine Rolle in der Pathophysiologie spielen, wobei auch Alpha-1-Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATIs) und Weizenkeim-Agglutinine (WGAs) als Auslöser postuliert wurden [32, 33].Mögliche ernährungsphysiologische Bedenken bleiben bei der Implementierung einer GFD bestehen.Diese Daten wurden von Personen mit Zöliakie extrapoliert.In Bezug auf die Aufnahme von Makronährstoffen scheint die Fettaufnahme bei einer GFD erhöht zu sein, wobei einige Studien zeigen, dass eine hohe Aufnahme von gesättigten Fettsäuren möglicherweise das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht [34].Darüber hinaus können Personen eine reduzierte Kohlenhydrat- und Ballaststoffaufnahme haben [34].Mikronährstoffmangel an Eisen, Kalzium und Magnesium wurde ebenfalls festgestellt [34].Es gibt nur wenige Daten zur ernährungsphysiologischen Angemessenheit einer GFD bei IBS.Eine kürzlich durchgeführte RCT bei IBS, bei der Patienten eine GFD erhielten, zeigte keine Veränderungen der Makronährstoffaufnahme nach einer GFD, aber eine Verringerung der Mikronährstoffaufnahme von Magnesium und Thiamin wurde festgestellt [20].Es ist jedoch erwähnenswert, dass diese Studie nicht die strenge GFD verwendet hat, die bei CD verwendet wird [20].Die Auswirkungen einer GFD auf das Darmmikrobiom bei Patienten mit Reizdarmsyndrom sind derzeit unklar.Bei gesunden Personen scheint eine GFD Bakterienpopulationen zu beeinflussen, wie z. B. abnehmende entzündungsfördernde Bakterien wie Veillonellaceae [35, 36].Eine Verringerung der nützlichen Darmpopulationen wie Bifidobacterium wurde auch bei gesunden Personen mit GFD [37] sowie bei CD [36] festgestellt.Es gibt nur wenige Daten zu den Auswirkungen einer GFD bei Patienten mit IBS.Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte eine Verringerung der Häufigkeit von Actinobacteria, Parabacteroides johnsonii und Eubacteriumrectale sowie von Ruminococcusalbus und R. bromii nach einer GFD bei IBS [20].Weitere Forschung ist erforderlich, um die Wirkung einer GFD auf das Darmmikrobiom bei Patienten mit IBS aufzuklären.Fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole (FODMAPs) sind kurzkettige Kohlenhydrate, die schlecht absorbiert werden, den Dünndarmwassergehalt durch Osmose erhöhen und Gase, hauptsächlich Kohlendioxid und Wasserstoff, aus der bakteriellen Fermentation freisetzen [38].Sowohl gesunde Personen als auch Patienten mit Reizdarmsyndrom zeigen ähnliche physiologische Reaktionen nach der Einnahme von FODMAP, wie durch MRT-Bildgebung gezeigt wurde [39].Es ist jedoch wahrscheinlich, dass Personen mit Reizdarmsyndrom infolge einer viszeralen Überempfindlichkeit verstärkte Symptome nach dem Verzehr von FODMAP aufweisen [40].Insbesondere in den letzten zehn Jahren bestand erhebliches Interesse an der Rolle des LFD bei der Behandlung von Patienten mit Reizdarmsyndrom.Die LFD wird durch einen mehrphasigen Ansatz implementiert.In der Anfangsphase, die in der Regel über 4-8 Wochen durchgeführt wird, erfolgt die strikte Reduktion aller FODMAP-Gruppen.Wenn Personen eine Verbesserung der Symptome feststellen, wird die nächste Phase über einen Zeitraum von 6 bis 10 Wochen durchgeführt.FODMAPs werden wieder eingeführt, sodass Patienten spezifische FODMAP-Auslöser identifizieren können, die Symptome auslösen.Schließlich treten die Patienten in die langfristige Personalisierungsphase ein, in der eine weniger restriktive Diät eingenommen wird und nur diejenigen FODMAPs ausgeschlossen werden, die Symptome hervorrufen [41].Die Mehrzahl der Studien zur Bewertung der LFD konzentrierte sich auf die anfängliche kurzfristige Eliminationsphase, wobei eine große Anzahl von RCTs ihre Wirksamkeit demonstrierte (Tabelle 2).Neuere Metaanalysen, in denen Ergebnisdaten von Studien gepoolt wurden, die IBS-SSS zur Beurteilung des klinischen Ansprechens verwendeten, zeigten eine mittlere Reduktion von etwa 50 Punkten nach der LFD [42, 43].Es ist erwähnenswert, dass Studien zur Bewertung der LFD variable Vergleichsdiäten hatten, wie z. B. Scheindiät, gewohnheitsmäßige Diät, TDA, australische Diät und Diät mit hohem FODMAP-Gehalt, was die Heterogenität der bisherigen Studien unterstreicht [44].Derzeit gibt es nur begrenzte Langzeitstudien, die die Wirksamkeit einer FODMAP-armen Ernährung belegen.Eine Studie mit 90 Patienten mit Reizdarmsyndrom mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten zeigte, dass die Symptombesserung während der längerfristigen Nachbeobachtung aufrechterhalten wurde, wobei eine Adhärenz von 76 % angegeben wurde [53].Ebenso zeigte eine RCT bei 74 Patienten mit Reizdarmsyndrom eine anhaltende Symptomantwort nach 6 Monaten bei 82 % der Patienten unter LFD [54].In jüngerer Zeit haben zwei Studien aus dem Vereinigten Königreich eine anhaltende Symptomlinderung mit dem LFD während der Langzeitnachbeobachtung gezeigt, wobei eine angemessene Linderung der Symptome bei 57 % (6–18 Monate Nachbeobachtung) und 60 % (44 Monate mittlere Nachbeobachtung) berichtet wurde -up) von Einzelpersonen [55, 58].Darüber hinaus befinden sich zwischen 65 und 82 % der Personen, die einer LFD folgen, in der Personalisierungsphase bei der Langzeitnachsorge [55, 58, 59].Interessanterweise wurde gezeigt, dass viele Personen Gluten als Teil der LFD während der Langzeitnachsorge ausschließen.Eine kürzlich durchgeführte Studie stellte fest, dass 83 % der Personen in der Personalisierungsphase des LFD „frei von“ Produkten konsumieren, wobei gluten- oder weizenfreie Produkte am häufigsten sind (68 %) [58].Darüber hinaus wurde als häufigster Ernährungswunsch beim Essen auswärts eine gluten- oder weizenfreie Ernährung angegeben (43 %) [58].Diese Studie hob hervor, dass diese Personen diese Diäten aufgrund des größeren Bewusstseins für die GFD möglicherweise als Teil einer LFD verwenden [60].Wie bei der GFD gibt es auch bei der LFD potenzielle ernährungsphysiologische Bedenken.Die Mehrzahl der Studien hat die Auswirkungen der LFD auf die Ernährungsadäquanz in der anfänglichen strengen Restriktionsphase bei kurzfristiger Nachbeobachtung bewertet.Eine RCT an 75 Patienten mit IBS zeigte, dass Personen nach der LFD nach 4 Wochen eine deutliche Verringerung der gesamten Kohlenhydrat- und Ballaststoffaufnahme aufwiesen, was bei TDA nicht beobachtet wurde [48].Während die Gesamtenergieaufnahme bei beiden Interventionen reduziert wurde, war die Reduzierung bei der LFD größer [48].Eine andere RCT zeigte eine statistisch signifikante Abnahme mehrerer Mikronährstoffe mit einer LFD im Vergleich zur modifizierten Ernährung des National Institute for Health and Care Excellence (mNICE).Die bei der LFD festgestellten Unterschiede blieben jedoch nur für Riboflavin bestehen, wenn die Kalorienaufnahme korrigiert wurde.Folglich bleiben Unsicherheiten in Bezug auf die ernährungsphysiologische Angemessenheit der LFD auf kurze Sicht bestehen [61].Für Personen in der Wiedereinführungsphase der LFD zeigte eine kürzlich durchgeführte RCT bei 101 Patienten mit IBS-D eine Verringerung der Energie-, Kohlenhydrat-, Fett- und Ballaststoffaufnahme nach 4 Wochen, aber eine allmähliche Verbesserung nach 16 Wochen [52].Während einer Langzeitnachbeobachtung von 6–18 Monaten in einer Studie und 44 Monaten in einer anderen Studie wurde gezeigt, dass der LFD eine ähnliche Ernährungsadäquanz aufweist wie Personen mit einer gewohnheitsmäßigen Ernährung (Tabelle 2) [55, 58].Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die LFD längerfristig ernährungsphysiologisch ausgewogener sein könnte, was die weniger restriktive Natur der Personalisierungsphase widerspiegeln könnte.Der Einfluss des LFD auf das Darmmikrobiom ist derzeit unklar.Ein systematischer Review fand keinen Einfluss einer LFD auf die gesamte mikrobielle Diversität [42].Bifidobacterium ist bekanntermaßen ein wichtiger Butyratproduzent im Dickdarm und spielt eine wichtige Rolle für die Darmgesundheit [62].Die meisten Studien, die sich mit der LFD befassten, stellten fest, dass die Häufigkeit von Bifidobakterien und/oder des übergeordneten Stammes Actinobacteria reduziert ist [42].Kotbakterienprofile wurden vorgeschlagen, um möglicherweise die Reaktion auf ein LFD vorherzusagen.Eine RCT an 67 Patienten mit RDS zeigte, dass die Ansprechbarkeit auf eine LFD durch fäkale Bakterienprofile vorhergesagt werden konnte [63].Eine neuere RCT, die dieselbe Methode der Stuhlanalyse verwendete, konnte diese Ergebnisse jedoch nicht replizieren [20].Die Einhaltung aller Phasen der LFD kann eine Herausforderung darstellen.Eine Fallserie bei Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Symptomen, denen zuvor empfohlen worden war, die LFD zu befolgen, zeigte eine signifikant bessere Einhaltung der Diät mit einem Ernährungsberater-geführten Ansatz im Vergleich zu anderen Methoden (96 % vs. 71 %, p = 0,02, kurzfristig; 70 % vs. 39 %, p = 0,02, Re-Challenge-Phase, 65 % vs. 29 %, p < 0,01, Personalisierungsphase) [59].Wie aus dieser Studie jedoch hervorgeht, nahm die Einhaltung der LFD mit der Zeit allmählich ab, was die Herausforderungen bei der Aufrechterhaltung dieser Ernährungsweise verdeutlicht.Während die Evidenzbasis für die LFD aus diätetisch geführten LFD-Studien stammt, erhält die Mehrheit der Personen, die die LFD befolgen, keinen speziellen diätetischen Input.Eine Umfrage aus den Vereinigten Staaten (USA) ergab, dass nur 21 % der Gastroenterologen Patienten üblicherweise an registrierte Ernährungsberater überweisen [60].Während die Mehrheit der Personen, die eine diätetisch geleitete LFD-Beratung erhalten, anscheinend an der Personalisierungsphase der LFD festhält, sinkt die Einhaltung auf nur 29 % unter den Personen, die eine nicht diätetisch geleitete Beratung erhalten [59].Weniger restriktive Ansätze wurden vorgeschlagen, einschließlich des „Bottom-up“-Ansatzes, bei dem Patienten ihre Einnahme von nur wenigen FODMAPs bei der anfänglichen Implementierung reduzieren, basierend auf einer vollständigen Ernährungsanamnese und von Patienten gemeldeten Auslösern [64].Für viele Patienten kann sich dies weitgehend in der Einführung einer GFD und der Reduzierung von Fructanen niederschlagen [27, 65].Patienten berichten jedoch möglicherweise von anderen Nahrungsauslösern als Weizen und alternative Ansätze, wie z. B. die Konzentration auf die Reduzierung von überschüssiger Fruktose und Polyolen, können ebenfalls von Vorteil sein [64].Eine aktuelle RCT zeigte Gesamt-FODMAP-Einnahmen von 7,6 g/Tag, 15,2 g/Tag und 22,4 g/Tag für LFD, TDA bzw. GFD [20].Dies unterstreicht die unterschiedliche FODMAP-Aufnahme bei diesen Diäten, wobei GFD (22,4 g/Tag Gesamt-FODMAPs) und TDA (15,2 g/Tag Gesamt-FODMAPs) möglicherweise eine Form eines „Bottom-up“-Ansatzes zur Behandlung von Patienten mit Reizdarmsyndrom darstellen [20 ].Als Schwellenwert für eine Symptomverbesserung wurde eine Schwellenreduktion von 12 g täglicher FODMAP-Einnahme vorgeschlagen [59].Während die Mehrheit der LFD-Studien diesen Schwellenwert während der anfänglichen Eliminationsphase erreicht hat, muss dies bei der Langzeitnachbeobachtung noch bestätigt werden [66].Es ist auch erwähnenswert, dass es per se möglicherweise keinen optimalen FODMAP-Schwellenwert gibt.Personen mit Reizdarmsyndrom können unterschiedliche Grade der viszeralen Überempfindlichkeit aufweisen, wodurch die Symptome nicht unbedingt bei einem bestimmten FODMAP-Schwellenwert ausgelöst werden [67].Einzelpersonen können daher Symptome bei unterschiedlichen Schwellenwerten der FODMAP-Einnahme erfahren.Die Mehrheit der Studien zur Bewertung der LFD wurde von Ernährungswissenschaftlern geleitet und in der sekundären und tertiären Versorgung einer erwachsenen Bevölkerung durchgeführt.Eine Studie zur Bewertung der Langzeitwirkung diätetischer Interventionen bei IBS in der Primärversorgung hat eine zufriedenstellende Linderung der Darmsymptome bei der Langzeitnachsorge gezeigt (55 %) [68].Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, die den Einsatz eines LFD sowohl unter ärztlicher Leitung als auch in der Primärversorgung bewerten.Darüber hinaus wurden die meisten Studien in einer erwachsenen Population durchgeführt, wobei ihre Anwendbarkeit in einer pädiatrischen Population weiterer Untersuchungen bedarf [69].Es gab eine Reihe von RCTs, die LFD mit TDA verglichen, mit widersprüchlichen Ergebnissen (Tabelle 3).Eine RCT in Schweden zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Symptomverbesserung nach LFD und TDA nach 4 Wochen (50 % vs. 46 %, p = 0,72) [48].Ebenso zeigte eine Studie in den USA keinen Unterschied in der angemessenen Linderung der Symptome bei Patienten mit IBS-D zwischen Personen unter LFD vs. mNICE-Diät nach 4 Wochen (52 % vs. 41 %, p = 0,31) [49].Die mNICE-Diät beinhaltete das Essen kleiner häufiger Mahlzeiten, die Vermeidung von Trigger-Lebensmitteln und die Vermeidung von übermäßigem Alkohol und Koffein.Lebensmittel, die FODMAPs enthalten, wurden nicht ausdrücklich ausgeschlossen [49].Im Gegensatz dazu zeigte eine Studie im Iran eine größere Symptomverbesserung für Personen nach einer LFD im Vergleich zu einer allgemeinen Ernährungsberatung nach 6 Wochen [50].Eine kürzlich durchgeführte RCT zeigte auch einen signifikant höheren Anteil an Respondern unter LFD im Vergleich zu TDA sowohl nach 4 Wochen (63 % vs. 41 %, p = 0,04) als auch nach 16 Wochen (53 % vs. 31 %, p = 0,03) [ 52].Dies unterstreicht die derzeitige Unsicherheit in Bezug auf die vergleichende Wirksamkeit zwischen LFD und TDA.Eine Netzwerk-Metaanalyse stufte die LFD an erster Stelle unter den Ernährungstherapien für globale Symptome von IBS ein, über TDA [44].Derzeit ist aus der Literatur unklar, ob eine der diätetischen Interventionen bei der Behandlung von IBS überlegen ist.Bisher gab es nur eine RCT, in der die Wirksamkeit von TDA, LFD und GFD direkt in einer britischen Population verglichen wurde [20].Diese RCT im Vereinigten Königreich zeigte eine ähnliche Wirksamkeit zwischen allen drei Diäten, ohne Unterschied in der klinischen Ansprechrate nach 4 Wochen (42 % TDA, 55 % LFD, 58 % GFD, p = 0,43) [20].In ähnlicher Weise zeigte eine Studie in Italien eine vergleichende Wirksamkeit von LFD, GFD und mediterraner Ernährung [23].Allerdings ist die Mittelmeerdiät nicht mit TDA vergleichbar.Derzeit fehlt es an Daten, die die vergleichende Wirksamkeit von TDA, GFD und LFD bei der Langzeitnachsorge bewerten, und es sind Studien erforderlich.Während zwischen diesen Ernährungstherapien eine vergleichbare Wirksamkeit gezeigt wurde, wurden kurzfristig Unterschiede in der Akzeptanz der Ernährung festgestellt.Es hat sich gezeigt, dass TDA im Vergleich zu GFD und LFD billiger, weniger zeitaufwändig beim Einkaufen und einfacher zu befolgen ist, wenn man mit Familie und Freunden essen geht [20].Bisher gibt es keine Studien, die die Akzeptanz von TDA und einer GFD bei der Langzeitnachsorge bewerten.Langfristige Nachbeobachtungen von Patienten mit LFD haben jedoch gezeigt, dass sie erheblich teurer ist als eine gewohnheitsmäßige Ernährung und zusätzliche Zeit zum Einkaufen benötigt sowie sich negativ auf das soziale Essen auswirkt [55, 58].Darüber hinaus kann die Patientenpräferenz weniger komplexe Diäten begünstigen, wobei eine Studie in Italien zeigt, dass 86 % eine mediterrane Diät fortsetzen möchten, im Vergleich zu 11 % für eine GFD und nur 3 % für eine LFD [23].Die Wirksamkeit von Ernährungstherapien im Vergleich zu anderen Behandlungen bei IBS, einschließlich medikamentöser und psychologischer Therapien, bleibt unklar.Eine RCT randomisierte die Teilnehmer, entweder Hypnotherapie, Ernährungsmanagement oder eine Kombination zu erhalten, und stellte keinen signifikanten Unterschied in der allgemeinen Symptomverbesserung zwischen den Gruppen fest (p = 0,67) [54].In ähnlicher Weise konnte ein RCT, der Yoga mit dem LFD vergleicht, keine Unterschiede im absoluten IBS-SSS nach 12 (p = 0,151) oder 24 Wochen (p = 0,081) zeigen [70].Eine Meta-Analyse pharmakologischer Studien zu Reizdarmsyndrom zeigte eine gepoolte Placebo-Ansprechrate von 27 % unter den 73 eingeschlossenen RCTs unter Verwendung der globalen Symptom-Ansprechrate.Es ist wahrscheinlich, dass Placebo-Effekte auch für Ernährungsstudien relevant sind, was sich insbesondere auf die Bewertung der diätetischen Wirksamkeit bei kurzfristigen Nachbeobachtungen auswirken kann, da bekannt ist, dass Placebo-Effekte mit der Zeit nachlassen [71].Darüber hinaus erfordert die Rolle des Saccharose-Isomaltase-Mangels bei IBS weitere Untersuchungen.Das Enzym Sucrase-Isomaltase erleichtert die Verdauung von Stärke und Saccharose.Während ein angeborener Sucrase-Isomaltase-Mangel (CSID) selten ist, haben sich CSID-Mutationen mit bekanntermaßen defekten Disaccharidase-Eigenschaften bei Reizdarmsyndrom als häufiger erwiesen [72, 73].Es wurde gezeigt, dass Sucrase-Isomaltase (SI)-Genvarianten, die für Disaccharidasen mit defekter oder reduzierter enzymatischer Aktivität kodieren, für IBS prädisponieren [74], wobei eine gemeinsame SI-Variante (15Phe) stark assoziiert ist [72, 75].Es wurde vermutet, dass der LFD bei Personen mit reduzierter SI-Aktivität eine geringere Wirksamkeit haben könnte [76, 77].Saccharose und teilweise Stärke sind als Teil einer LFD nicht speziell eingeschränkt, und daher erfordert die Rolle einer saccharose- und stärkearmen Ernährung oder einer enzymatischen Supplementierung weitere Untersuchungen bei IBS [77], insbesondere für Personen mit hypomorphem SI Varianten [78].Derzeit wurde eine vergleichbare Wirksamkeit mit TDA, GFD und LFD im Kurzzeit-Follow-up nachgewiesen [20].TDA scheint jedoch im Vergleich zu GFD und LFD akzeptabler zu sein [20].In Anbetracht dessen wäre die Erprobung des TDA ein geeigneter diätetischer Ansatz der ersten Wahl bei IBS, im Einklang mit den aktuellen britischen Richtlinien [7, 8].Ein erheblicher Anteil der Personen stellt jedoch fest, dass Weizen ein Auslöser für IBS ist [13].Bei Personen, die feststellen, dass Gluten ein primärer Auslöser bei Reizdarmsyndrom ist, kann eine GFD als „Bottom-up“-Ansatz zur Behandlung der Symptome geeigneter sein [65].Ebenso kann bei Personen, die eine strengere Reduktion von FODMAPs wünschen, nach einer Ernährungsberatung ein LFD geeigneter sein.Der Schlüssel zur Implementierung von Ernährungstherapien bei IBS ist es, dem Patienten Wahlmöglichkeiten in Verbindung mit diätetischer Beurteilung und Beratung zu bieten.Idealerweise sollten Ernährungstherapien von einem Ernährungsberater durchgeführt werden, um Mangelernährung vorzubeugen, da die Evidenzbasis für Ernährungstherapien aus der diätetisch geleiteten Umsetzung dieser Therapien abgeleitet wurde.Magen-Darm-spezifische Symptomangst, die Angst vor Symptomen und deren Folgen ist ein potenzieller Treiber für die Vermeidung von Nahrungsmitteln bei IBS.Dies kann möglicherweise zu gestörten Essgewohnheiten bei diesen Patienten führen, was die entscheidende Rolle der diätetischen Beteiligung verstärkt [79].Die Mehrzahl der derzeit erteilten Ernährungsberatungen wird von Ärzten geleitet, wobei nur eine Minderheit der Gastroenterologen registrierte Ernährungsberater für das IBS-Management hinzuzieht [60].Darüber hinaus gibt es einen Mangel an Ernährungsberatern, die diätetische Therapien durchführen können, wobei eine aktuelle Studie aus dem Vereinigten Königreich eine Ungerechtigkeit der diätetischen Dienstleistungen in ganz England hervorhebt [80].In Anbetracht dessen ist weitere Forschung erforderlich, um die Wirksamkeit eines ärztlich geführten Ansatzes bei IBS zu bewerten.Obwohl neuartige Methoden der diätetischen Bereitstellung, wie Gruppensitzungen und Webinare, eine weitere Bewertung erfordern, bieten sie möglicherweise eine effizientere Methode zur Bereitstellung von Ernährungstherapien mit knappen Ressourcen [80,81,82].Es scheint Beweise für den Einsatz diätetischer Therapien (TDA, LFD und GFD) zu geben, um Patienten mit IBS bei der kurzfristigen Nachsorge zu behandeln, wobei weitere Forschung zur Bewertung der langfristigen Wirksamkeit dieser Ansätze erforderlich ist.Derzeit bleibt die vergleichende Wirksamkeit von Ernährungstherapien aufgrund fehlender direkter Studien unklar, und die aktuelle Evidenz zeigt nicht die Überlegenheit eines Ansatzes.Die Wahl der Ernährungstherapie sollte in Zusammenarbeit mit einem Ernährungsberater auf den Patienten zugeschnitten werden (Abb. 1).Es bedarf weiterer Forschung zur vergleichenden Wirksamkeit von Ernährungstherapien im Vergleich zu nicht-diätetischen Therapien.Ein individualisierter Ansatz für Ernährungstherapien bei Reizdarmsyndrom.TDA;traditionelle Ernährungsberatung, GFD;glutenfreie Ernährung, LFD;Low-FODMAP-Diät.Das Sternchen-Symbol (*) weist auf Folgendes hin: Erwägen Sie die Verwendung von Antigliadin-Antikörpern als Adjuvans für die Selektion auf GFD (falls verfügbar).Fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und PolyoleModifiziertes National Institute for Health and Care ExcellenceSperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, et al.Weltweite Prävalenz und Belastung durch funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen, Ergebnisse der Rome Foundation Global Study.Gastroenterologie.2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.014.Canavan C, West J, Card T. 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